Entenda a doença...

A Malária é a mais disseminada e letal das doenças parasitárias endêmicas nas áreas tropicais e subtropicais do mundo. É tão letal que pode matar em horas, e tão prevalente que, em algumas regiões endêmicas, é difícil encontrar alguma criança que não tenha adoecido de Malária no primeiro ano de vida.

Agente etiológico

Atualmente são conhecidas cerca de 150 espécies causadoras de Malária em diferentes hospedeiros vertebrados. Sendo que quatro espécies parasitam exclusivamente os humanos: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale.

P. falciparum e P. vivax são as principais responsáveis de 95% de todos os casos.

A infecção pelo P. falciparum pode acometer vários órgãos e é a que causa maior letalidade.

Já a infecção pelo P. vivax, que respondem por mais de 70% de casos da Malária em todo o país, leva geralmente a doença benigna e sem complicações. Entretanto, formas graves dessa infecção têm sido descritas, com envolvimento cerebral, pulmonar e trombo citopenia.

Aspectos morfológicos das formas sangüíneas de Plasmodium falciparum e Plasmodium malariae em esfregaço corado com Giemsa.

Fonte: www.icb.usp.br/~livropar/img/capitulo2/29.html

Aspectos morfológicos das formas sangüíneas de Plasmodium vivax e Plasmodium ovale em esfregaço corado com Giemsa.

Fonte: www.icb.usp.br/~livropar/img/capitulo2/30.html

Vetor

O vetor que transmite a Malária são os mosquitos pertencentes à ordem dos dípteros da família Culicidae, gênero Anophele, conhecidos também como Hospedeiros Invertebrados.

São eles:

• Anopheles darlingi

                                           

Fonte: pt.wikipedia.org/wiki/Anopheles_darlingi

• Anopheles gambiae

Fonte: www.map.ox.ac.uk/explore/mosquito-malaria-vectors

• Anopheles albitarsis

Fonte: professorarejanebiologia.blogspot.com.br/2011/01/novo-farmaco-para-malaria.html

• Anopheles aquasalis

Fonte: www.agencia.fiocruz.br/estudo-pioneiro-analisou-aspectos-da-imunidade-entre-o-mosquito-transmissor-da-mal%C3%A1ria-e-o-parasito

Ciclo Biológico

Ciclo vital do Plasmodium sp. mais do que qualquer outro agente infeccioso, o plasmódio caracteriza-se por notável complexidade biológica. No mosquito, apresenta um ciclo de divisão sexuada, ou espermogônica, e, no hospedeiro humano, dois ciclos de divisão assexuada, ou esquizogônica, um ocorrendo em células hepáticas em eritrócitos. Desse modo, são originadas dez formas evolutivas distintas no homem e cinco no mosquito, com diferentes características biológicas e antigênicas, além de diverso potencial patogênico. O conhecimento do ciclo vital do plasmódio é essencial para o correto diagnóstico da infecção e para o entendimento das características clínicas, patológicas e imunológicas da doença e para as intervenções terapêuticas.

A fêmea do anofelino, durante sua alimentação hematófaga, inocula esporozoítos na corrente sanguínea do hospedeiro intermediário. O parasita possui tropismo pelo tecido hepático e, da corrente sanguínea, migra para o fígado. Nos hepatócitos, as formas inoculadas se transformam em esquizontes e originam milhares de merozoítos. OP. vivax e P. ovale evoluem para a forma de hipnozoítos.  A fase hepática do ciclo dura aproximadamente 14 dias, correspondente ao período de incubação da doença.

Passado o período de latência, os merozoítos atingem os sinusóides hepáticos e entram novamente na circulação sanguínea, o que propicia a invasão das hemácias pelos parasitas. No interior dos eritrócitos, os merozoítos podem originar os trofozoítos que, por divisão nuclear, formam os esquizonte ou ainda gametócitos, forma sexuada capaz de infectar o vetor. A fragmentação dos esquizontes no interior das hemácias culmina com a hemólise e a liberação de novos merozoítos na circulação, processo desencadeador do paroxismo febril.

No hospedeiro invertebrado terá origem o ciclo sexuado ou esporogônico do parasita. Durante o repasto sanguíneo, os gametócitos da fêmea realizam reprodução sexuada, dando origem ao zigoto que, até o amadurecimento, passa pelas fases de oocineto, oocisto e esporozoíto. Este último migra para as glândulas salivares do mosquito e o capacitam à transmissão da doença. Diversas espécies e cepas distintas podem ser inoculadas numa única picada.

No vídeo abaixo, podemos ver o ciclo da Malária detalhado:

Fonte: www.youtube.com/watch?v=O4p-_8oD68w

Transmissão

A transmissão se dá quando fêmeas de mosquitos do gênero Anopheles, parasitadas com esporozoítos em suas glândulas salivares, inoculam essas formas infectantes durante o repasto sanguíneo. Apesar de infrequente, a infecção malárica pode ser transmitida acidentalmente, como resultado de transfusão sanguínea, compartilhamento de seringas contaminadas e acidentes em laboratório. A infecção congênita pode ocorrer com consequências graves para o feto ou recém-nascido.

Fêmea de Anopheles darlingi, principal vetor da malária no Brasil, no início do repasto sangüíneo. Observe a posição de pouso:

Fonte: www.icb.usp.br/~livropar/img/capitulo2/9.html

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 Fêmea de Anopheles darlingi ao final do repasto sangüíneo. Note o estômago repleto de sangue:

Fonte: www.icb.usp.br/~livropar/img/capitulo2/10.html

Imunidade

Os mecanismos envolvidos na proteção contra a Malária são complexos, mas podem ser divididos em três categorias: resistência inata, imunidade inata e imunidade adquirida.

* Resistência inata: A resistência inata não depende do contato prévio com o parasito. A resistência pode ser absoluta quando protege completamente o indivíduo de adquirir a doença, ou relativa quando mesmo havendo o desenvolvimento do parasito, o processo infeccioso é autolimitado.

Fatores do hospedeiro, geneticamente determinados, pode influenciar a sua suscetibilidade à malária. A ausência de receptores específicos na superfície dos eritrócitos impede a interação de merozoítos.

Certos polimorfismos genéticos estão associados à distribuição mundial de malária por P. falciparum. O exemplo mais convincente é o da anemia falciforme. Crianças africanas que morrem de malária grave raramente apresentam o traço falciforme (HbAS), embora seja um fenótipo altamente frequente naquela região. Indivíduos que apresentam o traço falciforme (HbAS) são protegidos de malária grave, apresentando vantagens sobre indivíduos homozigotos (HbAA), que podem se infectar e vir a morrer de malária.

Nas hemácias falciformes, o nível de potássio intracelular está diminuído em virtude da baixa afinidade da hemoglobina S pelo oxigênio, o que causa a morte do parasito.

Indivíduos que possuem Talssemias, podem impedir o desenvolvimento parasitário no interior da hemácia.

Acredita-se que a deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase possa impedir o desenvolvimento dos parasitos por efeitos oxidantes, pois se sabe que a hemoglobina de eritrócitos deficientes desta enzima são facilmente oxidadas, formando metamoglobina, que é tóxica para o parasito.

* Resposta imune inata: Os mecanismos envolvidos na resposta imune inata na malária são pouco conhecidos. Sabe-se que tal resposta pode ser desencadeada por diversos componentes derivados de diferentes microrganismos e que os receptores do tipo Toll, expressos na membrana plasmática de células dendríticas, macrófagos e células B, estão envolvidos nesse processo, reconhecendo metabólitos do parasito. Esta interação promove uma resposta pró-inflamatória com liberação de citocinas como o IFN-y e o TNF-a que serão importantes no controle da infecção em etapas posteriores.

* Resposta imune adquirida: Os recém-nascidos são protegidos da forma grave da doença durante os primeiros meses de vida pela transferência passiva de anticorpos IgG da mãe imune para o filho.

Embora os mecanismos envolvidos neste estado de equilíbrio imune ainda não sejam totalmente elucidados, o processo tem características muito definidas, que podem ser assim resumidas:

- estado imune adquirido lentamente, após anos de exposição em áreas de intensa transmissão;

- imunidade não esterilizante que mantém níveis de parasitemia abaixo de um limiar de patogenicidade, determinando infecções assintomáticas;

- imunidade dependente de exposição contínua ao parasito, sendo perdida por indivíduos imunes após cerca de um ano, na ausência de exposição.

Patogenia

Apenas o ciclo eritrocítico assexuado é responsável pelas manifestações clínicas e patologia da malária. A passagem do parasito pelo fígado (ciclo exoeritrocítico) não é patogênica e não determina sintomas.

• Comprometimento de órgãos e sistemas:

FÍGADO

Comprometimento hepático pode ocorrer após o ciclo hepático do plasmódio, ou seja, durante a fase eritrocitária, quando pode surgir hepatomegalia moderada e dolorosa, principalmente em crianças e em indivíduos não imunes infectados por P. falciparum.

Na fase aguda da doença, pode haver hiperbilirrubinemia (Icterícia), definida como coloração amarelada da pele e mucosa, atribuída à hemólise intravascular de eritrócitos parasitados, à disfunção hepática, ocasionalmente, também à hemólise decorrente de coagulação intravascular disseminadas.

Ao exame macroscópico, o fígado pode ter volume aumentado e apresentar coloração castanha-escura, quase negra, devido à retenção de hemozoína nas células sinusoidais hepáticas.

Ao microscópio, o órgão apresenta hipertrofia e hiperplasia de células de KUPFFER, que aparecem carregadas de pigmento malárico e restos de parasitos fagocitados, além de infiltrado de mononucleares.

BAÇO

O baço é um dos órgãos mais frequentes e precocemente acometidos na infecção por plasmódio. Na segunda fase aguda está moderadamente aumentado de volume, pesa 500 a 600 g, é mole, friável e sujeito à ruptura, até mesmo por pequenos traumatismos. A cápsula tensa, o parênquima abundante de fluente vermelho-escuro até quase negro conforme a intensidade da congestão e a quantidade de hemozoína retida. Histologicamente, apresenta hiperplasia de linfócitos da poupa branca e acentuada desorganização de sua arquitetura normal.

Microscopicamente, evidencia-se hipotrofia da poupa branca, com folículos linfoides geralmente deletados ou transformados em blocos e alinos. Na poupa vermelha, há hiperplasia de macrófagos seguida de neoformação conjuntiva, que acaba por transformar os cordões de Billroth em traves fibrosas, com acúmulo de hemozoína e hemossiderina. Essas alterações causam modificações estruturais com dilatação dos seios venosos, podendo o órgão adquirir aspecto angiomatoide.

PULMÕES

Ocorre acentuado aumento do peso dos pulmões, que se apresentam congestos, edemaciados e, às vezes, com áreas de hemorragia.

Microscopicamente, predomina edema alveolar, e intersticial, observando-se também congestão, espessamento dos septos alveolares, eritrócitos parasitados e macrófagos contendo hemozoína, áreas focais de hemorragia interalveolar e membranas hialinas. O endotélio de arteríolas e capilares apresenta-se edemaciados, o que causa redução da luz capilar.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, minerador, recém-chegado do Amapá há três semanas, vacinado previamente para febre amarela e hepatite.

Internado em novembro de 2001, com história de febre há quatro dias, associada a cefaléia, odinofagia e rinorréia, além de disúria e colúria. Os exames laboratoriais na admissão mostravam hematócrito de 48 mg/dl (hemoglobina de 17 mg/dl), leucograma com 5.340 células (diferencial de 0/2/3/62/20/7/6), plaquetopenia (29.100 plaquetas), aumento de transaminases (TGO = 81 mg/dl; TGP = 134 mg/dl) e elevação de escórias nitrogenadas (creatinina = 1,4 mg/dl; uréia = 38 mg/dl). O EAS mostrava 10-15 leucócitos/campo, 20-30 hemácias/campo e cilindros granulosos, além de proteinúria (> 2 g). A sorologia para dengue foi negativa. Uma tomografia computadorizada do abdome revelou apenas edema periportal hepático. Após realização de esfregaço sanguíneo, a pesquisa para P. falciparum foi positiva (500-1.000 parasitas/campo).

Durante a internação evoluiu com coagulação intravascular disseminada. As radiografias de tórax mostraram infiltrado intersticial paracardíaco bilateral, com derrame pleural. Foi submetido a TCAR dois dias após a internação, que evidenciou espessamento liso de septos interlobulares e de bainhas peribroncovasculares, com áreas de consolidação e de atenuação em vidro fosco esparsas e derrame pleural bilateral.

Foi instituído tratamento com antimaláricos e o paciente recebeu alta após 11 dias de internação, com acentuada melhora do quadro clínico e radiológico.

RINS

Pode acometer túbulos e glomérulos manifestando-se como: (a) necrose tubular aguda com insuficiência renal, lesão grave decorrente de alterações hemodinâmicas associadas ao alto parasitismo de eritrócitos. (b) glomerulopatia mediada por imunocomplexos, lentamente progressiva e associada a infecção crônica. (c) nefrite intersticial aguda e glomerulonefrite proliferativa aguda.

Quando existe acometimento renal aumenta o número de células mesangiais e macrófagos contendo hemozoína. A reação inflamatória local induz aumento da permeabilidade glomerular, levando à passagem de proteínas que se apresentam como material eosinofílico no espaço subcapsular dilatado e nos túbulos. Algumas alterações podem desaparecer dentro de 4 a 6 semanas sem deixar seqüelas após cura da infecção. As alterações tubulares são mais importantes do que as glomerulares e podem levar a insuficiência renal aguda. As lesões podem variar, desde degeneração intensa e necrose, sendo esta, a lesão mais freqüente e mais grave que pode associar-se a insuficiência renal aguda, comprometendo a maioria dos túbulos distais e alguns proximais. Alterações intersticiais incluem edema e infiltrado mononuclear.

SISTEMA NERVOSO

A malária pode acometer a medula espinhal e os nervos periféricos, mas são as lesões encefálicas, principalmente na substância branca, as mais freqüentes, importantes e graves.

Macroscopicamente, há aumento de volume e peso do encéfalo, congestão dos vasos das meninges, alargamento e achatamento dos giros e estreitamento dos sulcos. A substância encefálica apresenta-se com coloração cinza azulada por causa de pigmento malárico, sendo evidentes hemorragias petequeais difusas, especialmente na substância branca.

Microscopicamente, observa-se a luz dos pequenos vasos, especialmente vênulas contendo eritrócitos parasitados aderidos ao endotélio ou formando agregados com eritrócitos não parasitados, monócitos contendo hemozoína e raramente observa-se leucócitos. Tanto o seqüestro de eritrócitos parasitados em pequenos vasos como as hemorragias perivasculares são mais freqüentes na substância branca do que no córtex. Observa-se também áreas de edema perivascular e parenquimatoso, necrose perivascular e, mais raramente, granulomas ou nódulos gliais de Dürck.

A aderência de eritrócitos parasitados às células endoteliais e os não parasitados, formam rosetas, podendo reduzir o fluxo sanguíneo nas vênulas pós capilares e ocasionar aumento da pressão sanguínea local, facilitando o desenvolvimento de micro-hemorragias em anel. Essa aderência dos eritrócitos parasitados ao endotélio vascular cerebral pode estimular a apoptose de células endoteliais, com isso, as proteínas na junção interendotelial podem extravasar por causa da ruptura da barreira hematoencefálica, que tem a função crítica de regular o transporte de células e solutos do cérebro. Com isso, pode ocorrer também, transdução de líquido do meio intravascular para o tecido cerebral provocando edema cerebral, o que pode instalar coma. As lesões mediadas por linfócitos TCD8+ também podem resultar em extravasamento de citocinas, antígenos do plasmódio através da barreira hematoencefálica. O acúmulo de TCD4+ pode ocorrer com produção exacerbada de IFN-γ e  citocinas pró-inflamatórias.

Todo esse processo, pode desencadear um  aumento do fluxo sanguíneo cerebral devido a vasodilatação arteriolar devida a convulsões, hipertermia, anemia, hipóxia, acidose provocada por citocinas e aumento da produção de óxido nítrico induzido por TNF-α.

MEDULA ÓSSEA

A medula óssea pode apresentar-se na fase aguda da doença com coloração vermelho-acinzentada e hiperêmica, devido à intensa atividade hematopoiética e devido à presença de pigmento malárico em que os sinusoides se encontram repletos de eritrócitos parasitados e macrófagos contendo hemozoína.

Fonte: http://imgsapp.sites.uai.com.br/app/noticia_133890394703/2014/07/10/149321/20140710080903282215i.jpg

PLACENTA

Macroscopicamente, não mostra alterações específicas, podendo, entretanto, apresentar menor peso, consistência esponjosa e coloração parda. As principais alterações encontram-se nos espaços intervilositários, ao qual, se apresentam infiltrados por eritrócitos parasitados, neutrófilos e macrófagos.

A freqüência de malária em gestantes se dá devido ao fato de a placenta funcionar como um local privilegiado de sequestro e desenvolvimento do plasmódio, podendo reter o parasito por muitos meses, resguardando-o do efeito dos mecanismos de defesa do hospedeiro e da ação de medicamentos antimaláricos. Mesmo o parasito atravessando a barreira placentária, fatores de defesa impedem seu desenvolvimento no feto.

Fonte: upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d3/Maternal_malaria_placenta_-_very_high_mag.jpg

ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS

A anemia é uma manifestação freqüente nos casos de malária, resultando na destruição dos eritrócitos parasitados, o que se dá pela ação da multiplicação intraeritrocitária expressiva dos plasmódios que ocorrem na doença, em que cada esporozoíto, entre as dezenas ou centenas introduzidas pelo mosquito, dá origem de 30.000 a 40.000 merozoítos durante o ciclo hepático, e estes, a mais de 2 bilhões de parasitos após quatro ciclos em eritrócitos, o que pode causar alterações da membrana à medida que o parasito se multiplica ocorrendo alterações no meio intracelular das hemácias roubando oxigênio e produzindo catabólitos tóxicos, modificando a estrutura dos eritrócitos e aumentando a fragilidade osmótica, levando-os à apoptose, podendo haver perda de mais de 2 milhões de eritrócitos/uL de sangue, ou seja, quase metade dos eritrócitos do organismo, ao fim de uma semana de infecção. Outra parcela desses eritrócitos são fagocitados por macrófagos. A anemia pode ser causada também por alterações na eritropoese ou de perda sanguínea devida a coagulopatia que ocasionalmente se associa à infecção.

Discreta anisocitose e poiquilocitose com leptócitos e esferócitos em anemia hemolítica da malária. Esse paciente apresentou VCM e HCM normais apesar de várias hemácias estarem morfologicamente alteradas:

Fonte: ciencianews.com.br/homologacao/wp-content/uploads/2013/08/img011.jpg

Dados epidemiológicos da doença no Brasil

A Malária é uma doença que ocorre nas áreas tropicais e subtropicais do mundo. No Brasil, é comum a variação anual da incidência, podendo ocorrer epidemias, já que a maior parte da população exposta permanece vulnerável ao parasito.

A associação desses fatores determina os diferentes níveis de risco para adiquirir a Malária. São eles:

• ·    Fatores biológicos, que incluem cada elo da cadeia de transmissão: vetor, homem, parasito;
• ·     Fatores ecológicos, que compreendem as condições ambientais que podem favorecer ou dificultar a transmissão.
• ·  Fatores sócio-culturais, que determinam as atitudes e os comportamentos dos agrupamentos humanos;
• ·      Fatores econômicos e políticos.

Na América Latina, o maior número de casos é verificado na Amazônia brasileira, com registro atual de cerca de 300 a 400 mil casos por ano.

Em 2008, 315.716 casos da doença foram registrados no Brasil, sendo 99,9% deles na Amazônia Legal, englobado os estados: Amazonas, Pará, Acre, Roraima, Rondônia, Amapá, Mato Grosso, Tocantins e Maranhão. Do total de casos, 84% foram causados pelo P. vivax¸ 15% pelo P. falciparum, e 1% pelo P. malariae.

De forma geral, a região Amazônica se caracteriza por uma reduzida imunidade à Malária, apresentando, uma elevada taxa de morbidade. Dentro dessa perspectiva, é clara a importância de se adaptarem às medidas de controle às condições epidemiológicas específicas de cada região. Sendo assim, a partir de 1993, o Brasil vem colocando em prática a estratégia global de controle integrado.

Esses objetivos deverão ser alcançados através de:

• ·         Diagnóstico precoce e tratamento imediato dos casos;
• ·         Uso de medidas seletivas de controle contra vetores;
• ·         Detecção oportuna de epidemias;
• ·         Avaliação regular da situação local da Malária, através de monitoramento dos fatores de risco.
• 
  

Fonte: scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?pid=S1679-49742012000100013&script=sci_arttext

Diagnóstico

A OMS, em suas orientações atuais para o controle da Malária no mundo, preconiza tanto o diagnóstico clínico quanto o diagnóstico laboratorial como norteadores da terapêutica da doença.

•        Diagnóstico clínico

No diagnóstico clínico da Malária, tanto nas áreas endêmicas como nas não endêmicas, é sempre pensar na possibilidade da doença. Torna-se importante, durante a elaboração do exame clínico, resgatar informações sobre a área de residência ou relato de viagens indicativas de exposição ao parasito. Além disso, informações sobre transfusão de sangue ou uso de agulhas contaminadas podem sugerir a possibilidade de Malária induzida.

•      Diagnóstico laboratorial

Devido ao grande avanço nas técnicas imunológicas de diagnóstico ocorrido nas últimas décadas, o diagnóstico da Malária continua sendo feito pela tradicional pesquisa do parasito no sangue periférico, seja pelo método da gota espessa, ou pelo esfregaço sanguíneo. Estas técnicas baseiam-se na visualização do parasito através de microscopia ótica, após coloração com corante vital (azul de metileno e Giemsa). Esses métodos são os únicos que permitem a diferenciação específica dos parasitos a partir da análise da sua morfologia e das alterações provocadas no eritrócito infectado. Em função de sua simplicidade de realização, seu baixo custo e sua eficiência diagnóstica, o exame da gota espessa tem sido utilizado em todo o mundo para o diagnóstico específico da Malária.

Apesar de sua inquestionável vantagem, o diagnóstico parasitológico da Malária pela gota espessa é dependente dos seguintes fatores:

• ·         Habilidade técnica no preparo da lâmina, seu manuseio e coloração;
• ·         Qualidade ótica e iluminação do microscópio;
• ·         Competência e cuidado por parte do microscopista;

·         Capacidade de detecção de parasitemia igual ou superior igual a 10 a 20 parasito-microlitro de sangue, quando sem campos microscópicos são examinados por microscopista devidamente treinado.

Devido à dificuldade de acesso da população ao centro de diagnósticos e a precariedade dos serviços de saúde em muitos locais. Nos últimos anos, métodos rápidos, práticos e sensíveis vêm sendo desenvolvidos. São métodos imunocromatográficos com anticorpos monoclonais e policlonais. Esse método tem a vantagem de diferenciar o P. falciparum das demais espécies.

O diagnóstico de Malária através da PCR ainda é restrito aos laboratórios de pesquisa, em virtude do alto custo, por envolver reagentes necessários e da alta complexidade técnica.

A análise de esfregaços de sangue por microscopia é o exame padrão de diagnóstico de malária. Nesta amostra pode-se observar formas anelares egametócitos de Plasmodium falciparum entre os glóbulos vermelhos.

Fonte: minutobiomedicina.com.br/uploads/posts/444/cientistas-descobrem-proteina-com-potencial-contra-malaria.jpg

Tratamento

O tratamento adequado e precoce da Malária é hoje o principal fundamento para o controle da doença. Antes do surgimento da resistência do P. falciparum à cloroquina.  Além da cloroquina, o P. falciparum apresenta resistência a diversos outros antimaláricos, tornando seu tratamento um dilema para o médico e um desafio para as autoridades de saúde responsáveis pelo controle da Malária.

Patogênese da malária

Enquanto não se desenvolverem métodos eficazes de profilaxia contra a infecção e de controle das manifestações clínicas da doença, cerca de 350 a 500 milhões de pessoas continuarão sofrendo de malária a cada ano e mais de 1 milhão continuará morrendo. Apesar dos importantes avanços alcançados, a compreensão da patogênese da malária ainda é incompleta e insuficiente, havendo necessidade de melhor conhecimento das interações do plasmódio com o organismo humano.(Carlos Eduardo Tosta, Maria Imaculada Muniz Barbosa Junqueira).

Profilaxia

- Medidas de proteção individual: Consiste em evitar o contato do mosquito com a pele do homem.

- Quimioprofilaxia: medicamentos antimaláricos.

- Medidas coletivas: combate ao vetor adulto, combate às larvas, medida de saneamento básico e melhores condições de vida.

Referências bibliográficas

Bogliolo Patologia, 8ª edição2011- Geraldo Brasileiro Filho.

Parasitologia Humana, David Pereira Neves